委 托 人

联 系 人

（电话）

联系地址

承办人

司法鉴定

机    构

名    称：湖南省湘雅司法鉴定中心      

地    址：长沙市桐梓坡路172号         邮    编：410013

联 系 人：蔡继峰                       联系电话：0731-82650414

委    托

鉴定事项

□伤残等级

□误工期

□护理期

特殊说明：

□损伤程度

□伤病关系

□死亡原因

□后续医疗费

□医疗损害鉴定

□其他

□护理依赖程度

□营养期

是否属于

重新鉴定

□是    □否    □其他

鉴定用途

□诉讼  □调解  □其他

被鉴定人

基本信息

姓    名：

性    别：

年    龄：

身份证号：

与鉴定有关

的基本案情

鉴定材料

预计费用

及收取方式

预计收费总金额：￥：              ，大写：                         。

收取方式：□现金支付     □转账支付     □刷卡支付

费用明细：

司法鉴定意见书

发送方式

□ 自取

□ 邮寄

收件人：              电话：

地  址：

□ 其他方式（说明）

约定事项：

1.（1）关于鉴定材料：

      □所有鉴定材料无需退还。

      □鉴定材料须完整、无损坏地退还委托人。

      □因鉴定需要，鉴定材料可能会损坏、耗尽，导致无法完整退还。

      □对保管和使用鉴定材料的特殊要求：                               。

     （2）关于剩余鉴定材料：

      □委托人于      周内自行取回。委托人未按时取回的，鉴定机构有权自行处理。

      □鉴定机构自行处理。如需要发生处理费的，按有关收费标准或协商收取        元处理费。

      □其他方式：

   2.鉴定时限：

      □      年       月       日之前完成鉴定，提交司法鉴定意见书。

      □从该委托书生效之日起          个工作日内完成鉴定，提交司法鉴定意见书。

□ 遇复杂、疑难、特殊的技术问题，或者检验过程确需较长时间的，延长     个工作日。

      注：鉴定过程中补充或者重新提取鉴定材料所需的时间，不计入鉴定时限。

   3.需要回避的鉴定人：                 ，回避事由：                  。

   4.经双方协商一致，鉴定过程中可变更委托书内容。

   5.对与案件相关的鉴定前、鉴定中、鉴定后和鉴定结果或鉴定意见的任何问题，鉴定机构只负责向委托

     方解释或联络。

6.与案件相关的当事人双方或三方等对鉴定意见存在异议，应按照鉴定程序向委托人申诉，不得以任何理由至本中心寻衅滋事、妨碍正常鉴定工作或做出扰乱司法鉴定程序、干扰司法鉴定公正的行为。

      7.因委托方提供资料错误所导致的错鉴，由委托方负全责。

   8.鉴定费用不包括鉴定人出诊、出庭费用及检查费、会诊费、加急费、邮寄费或复印费等，如需出诊、

     出庭需另行支付相关费用，出庭费用包括：误工费、差旅费、出庭费、食宿费等。

   9.其他约定事项：

鉴定风险

提    示

1.鉴定意见属于专家的专业性意见，是否被采信取决于办案机关的审查和判断，鉴定人和鉴定机构无权干涉；

2.由于鉴定材料或者其他因素限制，并非所有鉴定都能得出明确的鉴定意见；

3.鉴定活动遵循依法独立、客观、公正的原则，只对鉴定材料和案件事实负  责，不会考虑是否有利于任何一方当事人。不论对委托方有利与否，鉴定费用不予退还。

4.重新鉴定案件的鉴定意见可能对被鉴定人或申请人不利。

其他需要说明的事项

委托人

(承办人签名或者盖章)

年    月    日

司法鉴定机构

(签名、盖章)

年    月    日